L’ecografia nel reparto di Medicina Interna

È opinione comune e crescente che l’utilizzo routinario dell’ecografia clinica (o bedside) in un reparto di degenza garantisca una migliore qualità e una maggiore efficienza assistenziale, oltre a rappresentare una straordinaria opportunità di crescita personale per il medico. L’ecografia clinica, nella sua più ampia accezione e diffusione, si pone inoltre all’attenzione come potenziale strumento utile nell’arginare la spesa sanitaria di fronte all’incremento della domanda e all’aumento degli esami diagnostici inutili, derivanti dalla logica della Medicina Difensiva. L’ecografia è una metodica innocua, gradita dal paziente, economicamente accessibile, tecnologicamente realizzabile anche in sedi disagiate, accurata in ampi contesti patologici, legalmente effettuabile da ogni medico specie nell’ambito della sua specializzazione e applicabile con finalità specifiche in ogni setting clinico (territorio, ambulatorio, ospedale). È prevedibile che la medicina del futuro farà un uso sempre più ampio dell’ecografo, e che i vari specialisti potranno adottarlo come strumento diagnostico di base, alla stregua del fonendoscopio. In Sanità, l’innovazione tecnologica è tradizionalmente associata a un aumento dei costi. Di conseguenza, il management sanitario, stretto nella morsa del contenimento della spesa, è difficilmente incline a effettuare investimenti. Oggi è sempre più diffuso e auspicato, anche in sede istituzionale, lo strumento di politica sanitaria noto come Health Technology Assessement (HTA), che ha l’obiettivo di supportare il processo decisionale attraverso un approccio multidisciplinare. L’HTA utilizza la migliore evidenza disponibile per valutare le implicazioni economiche (costi e benefici), mediche (efficacia e sicurezza) etiche, sociali, organizzativo-gestionali e legali derivanti dall’introduzione dell’ecografia clinica nella routine di reparto, si combinano l’impiego di un dispositivo medico (l’ecografo portatile) con l’adozione di una procedura innovativa (l’approccio clinico-ecografico integrato).

La spesa sanitaria in Italia

Il Fondo Sanitario nei paesi europei prevede una spesa pro-capite del 9-10{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} del PIL. In Italia, la spesa sanitaria pro-capite del 2013 è stata pari al 7,2{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} del PIL, corrispondente al 106,7 miliardi di euro. Dopo un incremento significativo dagli anni ’90, in cui ammontava a circa 35 miliardi di euro, pari al 5{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} del PIL pro-capite, ora è sostanzialmente ferma e sottoposta a tagli continui da almeno 6 anni, con raggiungimento dell’equilibrio di bilancio solo nel 2012, ma persistenti differenze significative in termini di efficienza ed efficacia sul territorio nazionale.Il nuovo Patto per la Salute 2014-2016 si focalizza sulla razionalizzazione della spesa pubblica. Nell’Art 25 viene inoltre ribadita la necessità della creazione di un modello istituzionale dell’Health Technology Assessment dei dispositivi medici, in linea con la direttiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo. Oggetto della Spending Review è innanzitutto la razionalizzazione dell’assistenza ospedaliera, sia in termini di rapporto qualità/quantità che di tasso di ospedalizzazione. In questo emerge l’esigenza di una sua migliore integrazione con la rete territoriale, specie per le patologie croniche (transitional care). I dati analitici indicano che il 34{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} della popolazione, prevalentemente anziani con patologie croniche (30{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e}) e disabili (4{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e}) consuma l’80{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} delle risorse sanitarie complessive.

La Medicina Difensiva

La Medicina Difensiva, nata dalla frattura del rapporto fiduciario tra medico e paziente, con un aumento del contenzioso del 250{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} negli ultimi 15 anni pari a 31500 sinistri denunciati alle assicurazioni in un anno, è ritenuta la principale responsabile della lievitazione dei costi sanitari. Un articolo su «la Repubblica» del 29 maggio 2014 affermava: “Il calcolo di quanto costa tale sistema denuncia un’iperbolica cifra di 13 miliardi di euro all’anno. Se li usassimo per curarci, potremmo permetterci il più moderno sistema sanitario del mondo”. Spesso, le prestazioni inutili non sono prescritte solo per paura del medico, ma anche per carenza di aggiornamento, per prassi, per pressioni mediatiche e interessi economici. Dunque, la Medicina Difensiva è solo una parte dello sperpero che va sotto il nome di “inappropriatezza”. A soluzione di questa tendenza, in attesa di riforme istituzionali in materia di responsabilità professionale e di un auspicato mutamento culturale della popolazione, si è recentemente diffuso in ambito anglosassone e in Italia, per merito di una recente campagna della SIMI, il concetto di “choosing wisely”(scelta saggia). In ogni settore specialistico vengono proposte 5 prestazioni da ridurre, in quanto spesso considerate inutili. Nella medicina interna sono sotto accusa:

• la gastroprotezione sistematica con farmaci costosi (inibitori di pompa);
• l’utilizzo generalizzato del catetere vescicale;
• l’RX torace di controllo della polmonite e nello scompenso cardiaco;
• i marker oncologici di screening nei pazienti ricoverati;
• la durata della degenza media dei pazienti.

La diagnostica con ultrasuoni (ecografia)

L’ecografia è la tecnica diagnostica in grado di fornire immagini utilizzando onde meccaniche, più precisamente ultrasuoni. Tali onde, al pari delle onde elettromagnetiche utilizzate in radiodiagnostica, hanno la capacità di penetrare i corpi opachi alla luce. Il termine “ecografia” letteralmente definisce la rappresentazione grafica dei segnali di ritorno (echi) dall’organo bersaglio raggiunto dagli ultrasuoni. L’intensità di tali echi viene rappresentata in modo digitale con il sistema della scala dei grigi, cioè con una minore (verso il nero) o maggiore (verso il bianco) luminosità del punto (pixel) sullo schermo. La minore o maggiore luminosità del tessuto in esame viene definita ecogenicità. Dagli albori, negli anni ’60, ad oggi abbiamo assistito a un crescente successo dell’ecografia, tanto tra i medici che tra i pazienti. La metodica ha progressivamente conquistato pressoché tutti i settori della medicina, dalla medicina interna alla chirurgia alla medicina generale alle varie branche specialistiche. A questa espansione nella diagnostica si è poi aggiunta ben presto l’applicazione interventistica. Nella diagnostica con ultrasuoni l’ecografia tradizionale bidimensionale ancora domina il settore. Le troviamo tuttavia accanto sia metodiche più vecchie, come la M-mode, ora quasi esclusivamente utilizzata in cardiologia, sia metodiche recenti quali l’eco-Doppler, il color- e power-Doppler, e il tissue-Doppler. In tempi recentissimi si sono aggiunti i mezzi di contrasto ecografico di seconda generazione, la eco-endoscopia, l’elastosonografia, l’ecografia endovascolare e la ricostruzione tridimensionale (3D e 4D in real- time).

Classificazione del dispositivo medico

La progettazione, realizzazione e commercializzazione dei dispositivi medici è regolamentata da una precisa direttiva europea (DDM 93/42), che impone l’obbligo della marcatura “CE”, garanzia del rispetto di requisiti essenziali. La DDM 93/42 è un documento di validità sovranazionale con l’obiettivo di facilitare gli scambi interni alla Comunità, ed è stata recepita in Italia con il Decreto Legislativo 24 febbraio 1997, n°46. Nella direttiva CEE i dispositivi medici sono suddivisi in 4 classi, con controlli più o meno severi a seconda della classe di appartenenza; si va da una semplice autocertificazione da parte del fabbricante per i dispositivi di classe I, ai rigorosi controlli nelle fasi di progettazione e fabbricazione per i dispositivi di classe III. L’ecografo rientra nella classe II in quanto destinato “a rilasciare energia che sarà poi assorbita dal corpo umano”.

Analisi di rischio

Il fascio US, attraversando i tessuti biologici, mette in vibrazione le particelle (molecole) che incontra, propagandosi con una serie di onde pressorie (compressione-rarefazione). Questa vibrazione viene attenuata dalle forze di frizione (viscosità del mezzo) e una parte di energia del fascio US indagante viene così persa in calore (assorbimento). La maggior parte del fascio US subisce inoltre un’attenuazione progressiva dalla superficie in profondità, attraverso i fenomeni di dispersione, diffusione e rifrazione, pertanto solo una parte prosegue il suo percorso in profondità. La frazione del fascio US riflessa (eco) verso la sorgente (sonda), che funziona quindi al contempo da emittente e ricevente, è l’unica componente del fascio US clinicamente utilizzata. C’è un limite di intensità del fascio US, pari a 100/mwatt/cm2, istituzionalmente raccomandata ai costruttori per evitare danni biologici: l’intensità erogata in ambito diagnostico è dell’ordine di 1/1000 rispetto a quella impiegata per usi terapeutici. Dunque, la diagnostica con US è considerata priva di rischi e controindicazioni per il paziente, e può essere utilizzata anche durante la gravidanza. A differenza della tradizionale diagnostica radiologica, che utilizza radiazioni ionizzanti potenzialmente nocive, l’ecografia è riconosciuta come una prova sicura. È questo un tema molto sentito attualmente, ove si stima che circa lo 0,4{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} dei cancri negli Stati Uniti sia attribuibile all’indiscriminato aumento di tomografie computerizzate dal 1991 al 1996.

Casa di Cura Villa Mafalda Roma, reparto di Medicina Interna

Prof. Giancarlo De Mattia, Prof. Lorenzo Altomonte, Prof. Andrea Fabbri, Prof. Andrea Lepri, Dott.ssa Oriana Laurenti, Dott.ssa Arianna Moretti