L’ecografia clinica (parte III)

Processi, indicazione e applicazioni

In base alla nostra esperienza e in accordo con la letteratura, è possibile classificare le tipologie dell’ecografia clinica o Bedside in un reparto di Medicina Interna in 5 gruppi:

• ecografie integrate (multi-regionali, multi-sonda) nelle principali sindromi cliniche: dispnea acuta, ipotensione/shock, dolore toracico retro sternale, sincope, febbre/sepsi, oligo/anuria e altri disturbi urinari, dolore addominale, politrauma
• ecografie mirate a un quesito: arto emadoso, tumefazione di tessuti molli, dolore toracico periferico, patologia tiroidea;
• ecografie del follow-up, costituite principalmente da patologia pleuro-polmonare. L’ecografia toracica non viene eseguita tradizionalmente dall’U.O. di Diagnostica per Immagini
• ecografie interventistiche, includenti principalmente toracentesi e paracentesi; l’impiego dell’ecografia negli accessi venosi, pur ampiamente validato in letteratura, trova impiego variabile nei reparti di Medicina Interna
• ecografie nelle emergenze, consistente nell’integrazione dell’ecografia clinica nell’algoritmo di rianimazione cardio-polmonare per la gestione di arresto/periarresto, ai fini diagnostici di scovare cause sottostanti suscettibili di trattamento e di assistere eventuali procedure interventistiche.

Aspetti medico-legali

L’ecografia viene considerata “atto medico”, e l’interpretazione ai fini clinici delle immagini ecografiche avviene durante l’esecuzione della procedura, attribuendo un significato clinico a quanto osservato, in tempo reale, sul monitor. La documentazione iconografica assume un significato accessorio, in quanto il referto resta di esclusiva competenza e responsabilità del medico operatore.
La SIRM ritiene che l’ecografia, come atto medico strumentale effettuato in maniera dinamica, e valutato in tempo reale, non sia delegabile né a professionisti sanitari non medici né a specialisti che non abbiano eseguito personalmente l’esame (documento SIRM 2012). Da queste ragioni si deduce che l’esame ecografico rimane appannaggio del medico anche sotto il profilo dell’esecuzione, diversamente da altre metodiche (radiografia, ECG, EEG, spirometria), la cui esecuzione può essere delegata a personale tecnico.

L’ecografia non è considerata una specialità, il cui esercizio è specificamente regolamentato per legge, bensì una “metodica diagnostica” applicabile in diversi ambiti specialistici, non risultando dunque limitato ed esclusivo per competenza allo specialista radiologo. Sebbene non esista una specifica normativa di legge in materia, in ambito ospedaliero la questione della competenza appare sostanzialmente risolta da qualificati pronunciamenti di società scientifiche e del Consiglio superiore di Sanità. In pratica la figura più idonea all’esercizio dell’attività ecografica risulta quella dello specialista nell’ambito della propria specializzazione, con competenza ecografica maturata attraverso corsi di perfezionamento universitari o corsi teorico-pratici di società scientifiche.

Più recentemente questo orientamento è stato confermato da un documento congiunto sottoscritto dalle due Società Scientifiche che raggruppano in Italia il maggior numero di ecografisti, la SIUMB e la SIRM. Negli ultimi anni la ridefinizione di varie figure professionali operanti in sanità ha inevitabilmente esteso l’impiego della diagnostica per immagini ad ostetrici, tecnici e infermieri. Ci si può a questo punto chiedere se una più capillare implementazione dell’indagine ecografica di I livello nella pratica clinica possa rappresentare un ulteriore rischio per l’operatore. Ovvero, se l’impiego di tale metodica nella singola realtà ospedaliera possa rappresentare un profilo di imperizia o imprudenza, specialmente in caso di errore diagnostico.
Ovvero di negligenza nel caso di una patologia diagnosticabile con l’ecografia non eseguita per diffidenza nel suo impiego. Scontata la necessaria fase di apprendimento, è accordo unanime che raccogliere più dati dal paziente nella fase “istruttoria”, attraverso una dettagliata anamnesi e un attento esame obiettivo completati da un’ecografia clinica mirata, porti necessariamente a ridurre errori medici, dunque a contenere i contenziosi medico-legali. D’altra parte, con il progresso delle tecniche di imaging si è assistito a una parallela crescita della generale percezione che il “vedere e documentare” gli organi interni ponga al riparo da possibili errori. Ciò non è: infatti tutte le indagini strumentali, sebbene abbiano ampliato a dismisura le capacità diagnostiche del medico, sono gravate dall’esistenza di falsi positivi e falsi negativi relativi sia ai limiti intrinseci della strumentazione che alla componente operatore-dipendente.

Aspetti economici

Da un nostro recente studio è risultato che l’ecografia clinica nell’attività medica quotidiana in un reparto di Medicina Interna è anche conveniente sul piano economico, oltre che sul piano medico. Analoghe conclusioni sono emerse da altri contesti sanitari. Nel setting delle cure primarie (studi di Medicina Generale) l’ecografia clinica determina una riduzione degli accertamenti di imaging, una maggiore appropriatezza della loro richiesta, una maggiore soddisfazione del paziente e una riduzione dei costi diretti e indiretti sia per il sistema sanitario che per il paziente.
A fronte di un moderato investimento economico iniziale e di una considerevole fase di improduttività per una prevedibile curva di apprendimento, l’azienda conseguirebbe un pareggio tra costi e benefici poco dopo il I anno di attività (389 giorni). Espressa con grafico con numero di prestazioni (ecografie cliniche eseguite) sulle ascisse e valore economico delle risorse impegnate (costi fissi, costi variabili e costi totali) e dei ricavi prodotti sull’ordinata, offre la visione d’insieme dell’andamento produttivo, di verificare le aree di perdite o di utile e soprattutto di collocare il cosiddetto punto di pareggio.

Casa di Cura Villa Mafalda Roma, reparto di Medicina Interna

Prof. Giancarlo De Mattia, Prof. Lorenzo Altomonte, Prof. Andrea Fabbri, Prof. Andrea Lepri, Dott.ssa Oriana Laurenti, Dott.ssa Arianna Moretti