I reumatismi

Che cosa sono i reumatismi?

Le malattie reumatiche sono condizioni morbose che generano disturbi nell’apparato locomotore e in generale dei tessuti connettivi. Sono malattie molto diverse l’una dall’altra, con differenti gradi di gravità: alcune possono colpire non solo le articolazioni, le ossa, i tendini, ma anche altri tessuti e organi avendo così un’espressione sistemica.
Possono cioè interessare organi come cuore, polmone, rene, muscolo, intestino, occhio, pelle.  L’idea popolare quindi di “reumatismo” come di forma cronica, legata all’età, della quale tutti devono soffrire ma in realtà benigna, non trova riscontro se non per alcuni reumatismi “minori”, localizzati, più spesso di natura meccanico-degenerativa. Deve essere subito chiarito che molti reumatismi sono malattie importanti, che portano, oltre che dolore, disabilità, perdita di autonomia funzionale, perdita della capacità di guadagno, perdità piu’ o meno importante della qualità di vita, anche rischio accorciamento della vita stessa stessa sia per la gravità di malattia in sé, sia per gli effetti collaterali dei farmaci, sia per il coinvolgimento di strutture vitali dell’organismo.

Come nascono e quali sono i più importanti
I reumatismi vengono divisi in

• infiammatori,
• degenerativi,
• metabolici
• extraarticolari. 

I reumatismi infiammatori sono i più gravi. Sono legati a meccanismi autoimmunitari, sono ciè causati dall’infiammazione che le cellule del nostro sistema di difesa (in particolare alcune cellule del sangue chiamate linfociti) portano a livello delle articolazioni e di altri tessuti. Queste cellule invadono i tessuti interessati, in particolare la membrana sinoviale che riveste le articolazioni, causando la produzione di molecole infiammatorie (citochine) che a loro volta causano un’ infiammazione (artrite), che a sua volta può portare a danni anche irreversibili dell’articolazione e dell’osso. Se queste cellule invadono altri tessuti, il danno sarà sempre legato all’infiammazione: potremo avere quindi

• miositi se infiammato il muscolo,
• pleuriti se infiammata la pleura,
• pericarditi se infiammato il pericardio,
• nefrite se infiammato il rene.

I principali reumatismi infiammatori sono l’artrite reumatoide, l’artite psoriasica, la spondilite anchilosante, le connettiviti (LES, Sjogren, dermato-polimiosite, connettiviti indifferenziate e mista) e le vasculiti. La causa di questi reumatismi non è nota. In un soggetto predisposto geneticamente, fattori scatenanti con infezioni, stress, vaccini o altro, possono scatenare dei processi autoimmuni infiammatori che a loro volta possono causare singole malattie autoimmuni. Anche gli ormoni sessuali – in particolare gli estrogeni – possono avere un ruolo attivo, giustificando così il perché della netta predominanza di questi reumatismi nel sesso femminile. La genetica influenza sia la nascita che l’espressione più o meno grave di queste malattie. In ogni fascia d’età si è a rischio; peraltro ciascuna malattia ha un periodo di massima incidenza che spesso coincide con il periodo fertile del soggetto. Non sono quindi forme legate alla vecchiaia o al freddo o a fattori ambientali particolari come spesso si pensa a causare l’insorgere della malattia; non sono neanche forme ereditarie: ciò significa che possiamo avere componenti di una famiglia che hanno l’artrite reumatoide, altri il LES o il diabete o altre malattie autoimmuni. Il principale reumatismo degenerativo è l’artrosi. Rispetto ai reumatismi infiammatori, in questa malattia l’aspetto infiammatorio è minore. L’artrosi è una malattia degenerativa cronica, caratterizzata da lesioni degenerative e produttive (si forma nuovo osso e l’articolazione si ingrossa) a carico delle articolazioni. E’ essenzialmente legata a uno squilibrio tra eccesso di danno cartilagineo e capacità della cartilagine di “guarirlo” e non è un malattia della sola cartilagine, ma compromette l’ intera articolazione e l’osso. E’ il reumatismo piu’ frequente nella popolazione. I fattori di rischio sono

• età (il principale nel senso che invecchiando la nostra cartilagine di per sé peggiora)
• fattori meccanici (come malformazioni, instabilità articolari, particolari lavori usuranti o attività sportive eccessive, traumi)
• obesità (aumenta il carico specie sul ginocchio)
• infiammazione (pazienti con artriti sono piu’ a rischio)
• sesso (piu’ per le localizzazioni)
• i fattori genetici (specie per la mano) tra cui la sindrome fibromialgica.

Questa è una malattia molto diffusa specie nel sesso femminile, ad alto impatto sociale sia come costi che sulla qualità di vita. E’ caratterizzata da dolore muscolare scheletrico diffuso e da astenia (stanchezza).  E’ una malattia spesso associata a disturbi intestinali (tipo colon irritabile) a disturbi neurologici tipo cefalea, difetto di concentrazione, vertigini, insonnia, a dolori temporo mandibolari, a disturbi uditivi (tinniti), a disturbi nella sfera genitale, urinaria, a sensazioni di formicolii, di caldo e freddo spesso localizzati in zone specifiche del corpo. Non è una malattia psichica. E’ spesso misconosciuta e trattata come forma psichiatrica e ipocondriaca. Certamente la situazione di stress, la particolare personalità delle persone che ne soffrono, vari aspetti depressivi o di ansia possono influenzarla. Rimane peraltro una malattia caratterizzata da una alterata regolazione “centrale” del dolore con conseguente esagerata percezione di stimoli periferici. Non è una malattia che porta a danni cronici dell’organismo, a deformità. La sua diagnosi richiede, per la presenza di disturbi presenti anche in altre patologie, l’esclusione di altre malattie sia reumatiche che di altro tipo.

I sintomi causati dalla malattie reumatiche sono molteplici, ma limitandosi all’apparato locomotore il sintomo preminente rimane il dolore accompagnato da impedimenti nella locomozione.L’artrite si manifesta generalmente con dolore, tumefazione, calore e rossore delle articolazioni, che sono sintomi che vanno tenuti in considerazione. Il dolore puo’ essere acuto ma può anche cronicizzarsi, diventando esso stesso malattia con necessità di una cura puntuale e precisa.

Riguarda in particolare le artriti infiammatorie e le connettiviti. Si è infatti visto, specie nell’artrite reumatoide, che una diagnosi fatta nelle prime settimane di malattia con un trattamento precoce migliora l’evoluzione della malattia. Il trattamento precoce può cambiare radicalmente la storia naturale della malattia. E’ quindi molto importante che in presenza di sintomi suggestivi di un’artrite come tumefazione di una o più articolazioni, dolorabilità delle stesse, rigidità mattutina, ci si rivolga subito al medico di medicina generale che valuterà la situazione e deciderà se inviare allo specialista.

Terapia

La terapia delle malattie reumatiche varia molto in relazione al tipo di malattia. Gli obiettivi del trattamento sono diversi a seconda della fase della malattia. Peraltro alcuni fondamenti terapeutici sono comuni. In primo luogo il controllo del dolore e della limitazione funzionale, in seguito il blocco della possibilità di evoluzione in senso deformante con conseguente danno permanente e handicap.  Soprattutto nelle forme infiammatorie è essenziale una terapia precoce. Si basa sull’uso di antinfiammatori sia cortisonici che non cortisonici FANS e sull’uso dei cosiddetti “farmaci di fondo” che bloccano i meccanismi fistiopatologici che sostengono la malattia. Il cortisonico rappresenta un’ arma essenziale per la cura dei reumatismi infiammatori; va considerato un farmaco di fondo; il suo uso andrebbe riservato al controllo della malattia e poi possibilmente sospeso; i suoi danni sono legati infatti maggiormente all’uso cronico. L’uso dei FANS va fatto con moderazione specie nelle persone anziane, con protezione gastrica quando necessaria, escludendo da tale terapia le persone ad elevato rischio per gli effetti collaterali (nefropatici, cardiopatici in scompenso, cirrotici, pazienti con storia di pregressa ulcera, o in terapia anticoagulante orale) considerata la loro riconosciuta tossicità gastrica (causano ulcere), renale e cardio vascolare. Anche i nuovi farmaci (cosiddetti Coxib) vanno usati su indicazione precisa e per brevi periodi per la loro possibile tossicità cardiovascolare (aumentato rischio cardio-vascolare) dalla quale non sono esenti nemmeno i comuni anti infiammatori. I farmaci di fondo più usati sono il Metotrexate, la idrossiclorochina, la ciclosporina, la leflunamide, la salazopirina. Altri farmaci sono indicati in forme particolari (tipo la ciclofosfamide, la azatioprina ed il micofenolato). Sono di recente introduzione i cosiddetti farmaci biologici. Non sono farmaci “naturali” e senza controindicazioni.Sono farmaci molto particolari, nati dall’ingegneria molecolare, che agiscono contro una delle molecole (TNF alfa) maggiormente in causa nell’ artrite reumatoide e in altre patologie infiammatorie.Sono farmaci delicati, con effetti collaterali specie sul versante infettivo, costosi, che richiedono esperienza nel follow up ed indicazione precisa.In particolare vengono ora somministrati ai pazienti con artriti infiammatorie (non con artrosi) che non rispondono alle terapie tradizionali ben condotte per un tempo sufficiente.Permangono peraltro ancora dubbi sulla loro sicurezza a lungo termine e sul quando sospenderli una volta che la malattia è stata circoscritta. Nel programma terapeutico non vanno dimenticate le norme di economia articolare (imparare a usare e risparmiare le articolazioni infiammate), di fisiokinesiterapia e il supporto psicologico quando necessario. Anche la terapia infiltrativa intra-articolare con lubrificanti può essere d’ausilio; l’uso di cortisonici sistemici non trova indicazione; l’uso di cortisonici intra-articolari va usato se è presente un’infiammazione e mai sopra le tre infiltrazioni annue nella singola articolazione; l’uso di prodotti cartilaginei non ha molte evidenze di letteratura ma non è dannoso. Se i presidi fisiochinesioterapici siano utili è problema dibattuto: certamente sono coadiuvante al miglioramento clinico; anche i trattamenti balneo termali possono avere giovamento. Nella fibromialgia appare essenziale la comprensione da parte del paziente del tipo di malattia, è essenziale un medico che conosca la malattia e abbia voglia di impegnarsi con il paziente; vanno poi associate terapie che controllano il dolore in particolare con farmaci centrali e farmaci – come alcuni antidepressivi – che modificano nel midollo e nel cervello la concentrazione di alcune sostanze che lo controllano. Una corretta e moderata attività fisica aerobica è utile. L’uso delle TENS, della agopuntura, della medicina orientale (comprese tecniche di autorilassamento) vanno valutate sul singolo paziente.In sintesi le malattie reumatiche sono affezioni molto complesse e tra loro differenti; ogni ammalato ha una sua malattia con i suoi problemi ed il suo dolore.La diagnosi deve essere precoce, vanno chiariti al paziente il tipo di malattia, la sua evoluzione, la proposta di trattamento.Va instaurato con il paziente un rapporto di reciproca fiducia, considerando che la terapia non è solo necessariamente farmacologica. E’ dalla combinazione tra diagnosi precisa, possibilmente precoce, introduzione del migliore trattamento possibile basandosi sui dati certi di letteratura, adeguato rapporto medico-paziente che si possono ottenere i migliori risultati.

Casa di Cura Villa Mafalda, Roma, Via Monte delle Gioie, 5

Reparto di Reumatologia