Le lesioni solide benigne al seno

Il riscontro di lesioni solide benigne al seno è una condizione frequente: sebbene ogni nodulo palpabile necessiti di essere indagato con un esame ecografico, solo in una minoranza dei casi si tratta di una lesione maligna (da meno dell’1{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} dei casi in donne al di sotto dei 39 anni al 5-7{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} delle donne di età superiore con i picchi di incidenza soprattutto tra i 60 e 80 anni di età). La lesione benigna più comune è il fibroadenoma. I fibroadenomi – a volte multipli –  sono lesioni sensibili agli ormoni, e vanno monitorati per escluderne bruschi incrementi volumetrici; anche la gravidanza può costituire una condizione in cui il fibroadenoma può presentare un improvviso aumento delle dimensioni. Il fibroadenoma rimane un reperto generalmente innocuo e privo di rischi per il paziente (solo nel 3{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} dei casi evolve in una formazione cancerosa). Altre forme di lesioni palpabili benigne, più rare, sono rappresentate dai fibrolipomi e dal tumore filloide, che nel 25{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e} dei casi può essere maligno. Un’evenienza importante è poi il rinvenimento di lesioni vegetanti all’interno di dotti ectasici, i cosiddetti papillomi intraduttali, che seppur benigni possono esser correlati a un rischio per lesioni cancerose. Situazioni benigne a se stanti sono anche quelle lesioni dolenti alla palpazione, (ad esempio la sindrome di mondor, dovuta a flebiti mammarie fortemente dolenti con piccoli noduli tubuliformi palpabili), o le mastiti, che assumono spesso l’aspetto di lesioni cistiche con materiale suppurativo nel contesto, lesioni tipicamente puerperali. Il cancro duttale e/o lobulare rappresenta ancora oggi la sfida diagnostica più importante per l’ecografista, nonostante i moderni supporti ecografici e delle tecnologie di nuova generazione come la X-Multi View resolution o la stessa elastosonografia abbiano facilitato la diagnostica ecografica delle lesioni mammarie, incrementando la rilevazione anche a dimensioni piccole (2-5mm) e la caratterizzazione.

Sono tipici criteri di malignità e indirizzano all’immediata conferma diagnostica, citoistologica e al trattamento mirato la presenza di:

• bordi irregolari,
• ombra  acustica (fin allo sbarramento) posteriore,
• disposizione antiparallela rispetto al piano mammario,
• disuniformità ecotissutali con ad esempio la presenza di microcalcificazioni o lacune similcistiche (in genere necrotico-emorragiche).

In assenza di univoci caratteri di benignità (bordi regolari e forma ovalare, ecotessitura uniforme e disposizione parallela all’asse mammario, assenza di calcificazioni o ombra acustica), e in genere se non c’è la combinazione di uno o più caratteri di malignità (lesioni indeterminate) si deve consigliare la prosecuzione dell’iter diagnostico mediante rivalutazioni ecografiche ravvicinate (non prima dei 4 mesi, non oltre i 6-12mesi).

 Il presupposto è di identificare modificazioni morfologiche e volumetriche tali da rendere ineludibile la natura maligna del reperto (le lesioni benigne possono crescere ma negli anni e non nel breve periodo), purché, ovviamente, non vi siano fondate condizioni che mettano a repentaglio le possibilità di guarigione della paziente (forte sospetto diagnostico, familiarità, etc).

Una lesione dubbia ( e quindi monitorata con intervalli a 6 mesi) che dovesse poi rivelarsi un cancro è “sicura” (con le eccezioni del caso) dal punto di vista del rischio di aver già iniziato la sua fase metastatica e quindi della chance di non compromettere la guarigione, quando ben al di sotto dei 15mm. 

Una lesione ben sotto quel valore (6-8mm) in linea di massima non crescerebbe così tanto da superare la soglia suddescritta, permettendo di recuperare l’errore diagnostico dell’ecografia senza compromettere l’eradicazione della malattia, attraverso una rivalutazione seriata che ne segua le eventuali modificazioni morfologiche e volumetriche rispetto alle più stabili lesioni benigne solide e non. 

Ovviamente il ricorso a successivi step diagnostici strumentali e, se le dimensioni lo permettono, l’agobiopsia permettono di prescindere da una diagnosi basata sul principio dell’attesa vigile e possono trovare indicazione anche in presenza di lesioni dubbie di piccole dimensioni, sia perché dotate di elevata accuratezza diagnostica, superiore a qualsiasi metodica strumentale, sia perché prive di rischi nella loro esecuzione pratica.

Lesioni di comune riscontro clinico

• Lesione caratterizzata da intensa ipoecoicità, margini spiculati, con ecotessiutra disuniforme, la diagnosi istologica conferma il sospetto ecografico di ca.duttale infiltrante
• lesione caratterizzata da intensa ipoecoicità, margini polibulati, sbarramento acustico posteriore, la diagnosi istologica fu di ca.duttale infiltrante
• lesione caratterizzata da ipoecoicità e disuniformità ecostrutturale, margini polibulati, spiculati, accentuazione di ecogenicità metaessudativa del tessuto mammario circostanta: si tratta di un ca.lobulare infiltrante
•  lesione caratterizzata da modesta ipoecoicità, margini spiculati con atteggiamento di iniziale profilo “infiltrante”,disposizione antiparallela rispetto al piano mammario, l’ecografia può trovarsi, specie con lesioni di piccole dimensioni e macchine dotate di scarso potere di risoluzione in difficoltà interpretativa. In questo caso la diagnosi istologica fu di ca.duttale infiltrante 
• Cancro mammario maschile, sebbene infrequente, questa lesione è ad alto rischio metastatico e quindi ancor più che nei casi femminili, una diagnosi precoce appare essenziale. Ecograficamente si osserva una lesione nodulare ipoecogena a margini infiltranti grossolanamente irregolari con potenziali spots vascolari e, talora, piccole calcificazioni distrofiche endolesionali.
• Ginecomastia maschile, essenziale la diagnosi differenziale con la lesione cancerosa. Si osserva iperplasia della ghiandola, essendo più spesso monolaterale, l’esame comparato aiuta la diagnosi.
• Lesione caratterizzata da intensa ed uniforme anecoicità, margini netti e regolari, forte riverbero acustico posteriore, tipica cisti semplice
• lesione caratterizzata da discreta ipoecoicità, margini netti con meno di due lobulazioni, nessun sbarramento acustico posteriore, disposizione parallela all’asse mammario con fine disuniformità tissutale, la diagnosi istologica fu di fibroadenoma
• lesione caratterizzata da discreta ipoecoicità, margini netti con baffi acustici laterali, disposizione parallela all’asse mammario, la diagnosi ecografica è dotata di buona accuratezza, fu ricercata comunque una conferma istologica che confermò la diagnosi di fibroadenoma
• dilatazione duttale (i dotti normali han calibro < 2-3mm), nelle porzioni più craniali s’osserva piccolo espanso che aggetta nel lume duttale, la diagnosi definitiva rispetto ad un cancro intraduttale è possibile solo attraverso la biopsia che identificò un papilloma duttale
• Simile a un fibroadenoma, la diagnosi differenziale di questa lesione benigna, di cui è possibile la degenerazione maligna, fino al 30{21f99c6ac5d19357f85664ef3109d82aefa9217ee900604e73ab92b21524c15e}, non risulta agevole per la via ecografica. Possono esser di aiuto le calcificazioni interne e talora lacune necrotiche, in questo caso tuttavia si è ricorso alla biopsia che identificò un tumore filloide espanso tubuliforme fortemente dolente che all’esame Doppler rivela la natura vascolare, si tratta di una flebite con stasi ematica tipicamente conosciuta come Sindrome di Mondor

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